被扔进历史垃圾筐的保胆取石,只有你还当个宝 胆囊结石是非常常见的胆囊病变,普遍认为70%是良性病变,也就是B超能看到结石,但人没什么感觉。这样的结石不需要做任何处理。 另外30%的胆囊结石,会引发胆囊炎,造成难以忍受的右上腹疼痛。 在古代,胆囊结石胆囊炎连确诊的手段都没有,更别说治疗了。肚子痛就只能忍着,可以喝点药汤汤,估计也就是“治标”——对症治疗,止痛消炎。 后来人们通过尸体解剖发现了胆囊和胆囊结石,于是开始想办法治疗活人。 一开始的治疗方法就是手术,而且是保胆取石手术,也就是打开肚子,打开胆囊,取出石头,缝上胆囊,缝上肚子。最早的保胆取石术我没有查到记录,反正19世纪已经出现了。 所以看到了吧,你们觉得更“人性化”更“先进”的保胆取石,其实是最原始的办法。 后来医生们逐渐发现,保胆取石术后患者没几年就会复发,再取还会复发。于是一位德国医生Carl Langenbuch提出了“温床说”——有的胆囊是结石的温床,能长一次就能长第二次,这样的胆囊,在发现结石后就应该直接切除,防止复发。 1882年,Langenbuch实施了世界上首例胆囊切除术。他本人也被成为“胆囊外科之父”。 之后,胆囊切除,成为了治疗胆囊炎合并胆囊结石的金标准。 直到1987年,法国医生Philippe Mouret实施了世界上首例腹腔镜胆囊切除术(LC),肚子上不需要再划一个十多公分的口子,只需要打几个小眼就能完成胆囊切除。 这一手术震惊世界,很快席卷全球,成为了金标准二代。中国的第一例LC,于1991年在云南曲靖实施。 后来,有人试图提出金标准三代——经自然孔道的微创手术,即通过胃壁或者阴道,进入腹腔把胆囊拿掉,这样可以实现表皮没有伤痕。但后来医生们发现,这种手术创伤并不比腹腔镜小,只是外表看不到疤痕而已,于是这种手术被淘汰了。 讲完历史可以得出结论,腹腔镜胆囊切除术,是全球通行的治疗胆囊炎合并胆囊结石的最佳手段。很多人理想中的保胆取石术,是一百多年前就尝试过,但已经被历史淘汰掉的东西。 从前有一个人选择喝药排石,后来他死了 还有更胆小的人,连保胆取石都不愿意做,只想通过吃药“化石排石”,那就不光有被骗的风险,还有可能丧命。我来给你讲讲为啥: 太大的石头排不出来,真能排也只是排一些小石头; 小石头有可能顺利通过胆管排入十二指肠,也有可能会堵在胆胰管共同开口处——十二指肠乳头称作Vater壶腹的这个地方,导致胰液排不出去,继发胆源性胰腺炎,分分钟要命; 也有部分疼得死去活来,突然有一天就好了的幸运儿,这其实是胆囊和肠道终于在长期炎症刺激下“磨穿了”,形成了“内漏”,胆囊里的石头合并脓液排到了肠道里,压力解除,症状消失,跟你喝的药汤汤没有任何关系; 即使结石排出了或者内漏了,温床还在,还很有可能复发。 担心切除胆囊后得结肠癌的人,一定爱用百度 接下来将将关于胆囊切除和结肠癌的关系。其实这个事已经争论了好多好多年了。 有医生观察到,结肠癌患者中很多都做过胆囊切除手术,于是提出胆囊切除术后结肠癌发病率升高的观点。 但是同样也有医生观察了胆囊切除术后大宗病例,其结肠癌发病率和未行胆囊切除的人群并无不同。 所以,胆囊切除后是不是会引起结肠癌发病率升高,目前还是一个医学争议,没有定论。 但我告诉你一个定论,那就是慢性胆囊炎胆囊结石患者胆囊癌发病率明显高于普通人群。 为了一个没有定论的风险,而去拥抱一个有定论的风险,这是一种什么样的精神? 另外,类似的医学争议其实有很多,但为什么这一条广为人知?我猜是有利益在里面。就像益生菌对肠道好,是卖酸奶的告诉你的;胆囊切除会提高结肠癌的风险,是做保胆取石和卖排石药的人告诉你的。 曾经有一个不得癌症的机会摆在他的面前,他没有珍惜 说了这么多,再列举几个临床现象,供大家自行判断: 1、做保胆取石手术的医生,十有八九是国内的,从发表的文献上可以看出来,少有外国医生研究这个。当然我们也不能妄自菲薄,说不定哪天保胆取石就克服了复发的弊端,成了金标准三代。但不是现在。 2、临床上遇到的胆囊癌患者,很多都合并有多年胆囊结石胆囊炎病史。 3、临床上碰到好几个外院保胆取石术后几年又复发的患者,毫不犹豫地要求切除胆囊。 4、引发胰腺炎的众多病因中,国外的首要病因是酒精性,而国内是胆源性,主要是泥沙样胆结石患者。 我会算命吗?我不会 看完这些,你可能会认为我是那种激进的“一切了之”派,其实不是的。如果我会算命,我会把胆囊结石患者分为以下几类: A,没症状,不会癌变,不用治。 B,没症状,不会癌变,但是未来某天会引发胆源性胰腺炎,选择胰腺炎发作之前就腹腔镜下预切除胆囊。 C,没症状,会癌变,选择癌变前腹腔镜下预切除胆囊。 D,有症状,保胆取石后石头不会复发,选择保胆取石。 E,有症状,石头会复发,选择胆囊切除。 然鹅,我不会算命,没办法判断会不会癌变、会不会复发。我只能根据现有情况和概率,把患者分为两类: A,没症状,不用治。 B,有症状,切除胆囊。 在那些预知未来的手段诞生前,胆囊结石患者只有这两个选项。 说完了,心好累,希望你能懂。 转载自不神医堂
老公27岁查出肝癌晚期,该怎么办? 这是一封求助信,是一个典型的肝癌患者的爱人写的,对于她的焦虑恐惧我十分理解,在理解之余深感对于肝癌,这个中国发病率第三的癌症,科普做得非常不够,正是严重的欠缺,导致了患者及家庭的恐惧,以及因此而导致的病急乱投医。 原问题: “结婚第一年,婆婆查出来肝癌晚期……老公很爱他妈妈,花费五十万,也没能留住我婆婆,还是在三个月以后走了……今年老公27岁,十一月份胸口闷,到当地的兵团医院检查,医生说肝硬化晚期,甲胎蛋白高的吓人……后来没有意外,肝癌,肿瘤有十八公分大……整晚睡不着,浑身乏力难受的他感觉撑不住了,每次看到老公这么难受,我的心都要碎了,现在我们在肿瘤医院一个月,医生说没有希望了,华佗在世也无济于事了……今天请了一个中医明天去会诊,希望有好的结果。” 回答: 首先梳理一下病情 患者因胸闷不适查体发现肝脏占位、肝硬化,同时甲胎蛋白明显升高,可以临床诊断为肝癌了。 患者母亲之前因肝癌去世,类似的情况以前见过不少——母亲是乙肝患者,分娩的时候没有足够重视,造成了乙肝病毒垂直传播,即孩子生下来就感染了乙肝病毒。多年后,母亲和孩子先后发生了乙肝-肝硬化-肝癌的病变。题主没有介绍乙肝情况,我只能根据经验做以上推断。 所以,这位患者的临床诊断应该为:1.肝癌;2.乙肝肝硬化。 诊断明确,说治疗 我在以下列出了肝癌患者可能遇到的所有治疗方案: 第一,肝移植 目前治疗效果最好的措施是肝移植。它的优势有:不但移除了肿瘤,同时移除了肝硬化的肝脏,配合以一定措施,甚至可以根除体内的乙肝病毒。 但是肝移植也有局限性: 1、费用高。手术和术后抗排异药物加在一起,至少100万+。 2、肝源很难找。我国已经明确禁止使用死囚器官,现在器官来源只有两条路,一是直系亲属活体捐肝,二是公民因车祸、心脑血管意外去世后自愿捐献。 3、术后包括排异反应、感染在内的并发症发生率高。 4、为了确保效果,业内为肝移植受体设置了门槛,大概就是肿瘤不能太大,不能有血管侵犯等等。问题中的患者“肿瘤有十八公分大”,明显不符合移植标准。意思就是根据既往数据看,这样的患者即使进行了移植,复发几率也会比较大。 第二,手术肝切除 这是一个传统的老办法了,但是至今仍然是主要的根治性治疗方法,可谓经典疗法。当然,需要详细的术前评估,从可行性和安全性两个角度评估去考虑。 这里我必须说明一点,肝切除术方面,不同医院水平差距很大。全国各大好的肝胆中心,都会收治大量在当地医院判“华佗再世也无济于事”的肝癌患者,最后为他们成功手术。看到问题中的患者是在“当地的兵团医院”就诊,所以我觉得不要放弃,带上资料到大城市的肝胆中心去看看。 这里顺便吐槽一下“华佗再世也无济于事”这种话,如果一个行业发展了两千年,水平最高的还是祖师爷,这个行业真的靠谱吗?我就敢拍着胸脯说,对于肝癌,希波克拉底绝对治不了,但一些外行没听过的肝病专家说不定就有办法。 第三,介入治疗 简单说说这个微创治疗的原理:通过大腿的股动脉,进入导管,一直找到肝动脉,然后超选进入肿瘤供血动脉,局部灌注化疗药物,然后注入碘油栓塞该动脉。 该方法严格地说,不是一个治愈性的治疗手段,很多情况下会残留活灶。但是它的好处是创伤小,很多没办法耐受手术的病人用这个方法控制了病情发展,为后续治疗赢得了时间,配合以手术、消融等手段,达到治愈的目的。 第四,射频消融 射频消融简单说就是通过穿刺针针尖产生的高温,将一定范围内的组织毁损。目前指南上说,小于3cm的原发性肝癌,用这个方法的效果不次于手术切除。特别适合对手术恐惧、无法耐受或者术后复发小病灶的患者。 第五,药物控制 说到药物控制,人们首先想到的就是化疗。但不同于肺癌、胃癌、结直肠癌,目前国内外指南对于原发性肝癌,没有推荐的一线化疗方案,意思就是肝癌化疗效果欠佳。 另一种药物治疗是靶向治疗,明确推荐的肝癌靶向治疗药物(也是美国FDA批准的)只有一种——索拉菲尼。但它有两个问题:首先,治疗药物很贵,目前国内有服药三个月即终身赠药的慈善项目,那也要十几万元。其次,索拉菲尼的有效率并不高,副作用还不小,而且目前还没有一个方法在用药前就判断这个患者用了以后有没有效果,简单说,就是只能试。 第六,中医中药 这个方法我不推荐也会有其他人推荐,而且题主已经提到了“请了一个中医明天会诊,希望能有好的结果”,我也不劝你了,就提醒两点吧:第一,中医治疗的同时不要耽误正规治疗。第二,对于特别贵的中医中药一定要提高警惕,防止上当。 针对题主老公的建议 1. 在上面的五种治疗方法(中医药不算)里,适合题主老公的有三种:手术、介入、靶向药。 2. 选择几家大医院的肝胆中心,带上所有病历资料,找专家拟定治疗方案。通常来说一整套方案应该包括以上三种方法,但具体先做什么后做什么,取决于患者的具体情况,也取决于不同专家的决策。对于n个可选方法,到底先做哪个后做哪个治疗效果最好,目前业内并没有共识,这个问题见仁见智。 另外还要再次强调,现在很多医院都开展了介入、射频治疗,因为这些治疗创伤小、风险低,但是对于肝切除手术,特别是大范围切肝,很多医院还是做不了。这就造成一个后果,肝癌患者本来适合手术治疗,但因为选择了一家不能做手术只能做介入的医院,导致没有得到最佳治疗,甚至耽误病情。所以再重申,肝癌患者一定要去大医院看,最好多跑几家。 最后,对乙肝病毒感染者说 传染、歧视这些确实是问题,但更大的问题,是你自身的健康。任何一个已经怀疑乙肝病毒感染的患者,都要到正规的传染病医院进行诊治,根据结果进行科学合理的治疗,尽可能阻断“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲的发生。 转载自不医神堂公众微信号
1、胆囊是什么?有什么功能? 人的肝脏可以分泌胆汁,胆汁经肝细胞分泌后,经过肝内胆管——肝外胆管——胆总管,最后流到了肠道。 而胆囊,就是一个胆道系统的蓄洪池,用于储存胆汁。人没有吃东西的时候,胆总管末端的括约肌是关闭的,胆汁不可以流到肠道,但是这个时候肝脏分泌的胆汁是持续的,于是胆汁就在胆囊中储存下来。 等到你吃了东西,特别是吃了脂肪后,胆总管末端的括约肌开放,这个时候胆囊也收缩,把存在里面的大量胆汁挤入肠道,起到乳化脂肪的作用。 所以体检B超看胆囊要求空腹,因为这样胆囊中才会充盈胆汁,看得更清楚。 2、胆结石是如何发生的? 胆结石除了胆囊结石,还有胆管结石。这里我们只讨论比较常见的胆囊结石。 胆结石形成的原因很多,各种学说都有,比较公认的是胆汁内各种成分比例失调,比如胆固醇含量高,结晶析出,而胆囊排空不规律,储存过多胆汁时发生沉积,久而久之形成了胆结石。 这就是医生建议大家一定要吃早餐的原因,人睡一晚上,胆囊早已充盈,如果不吃早饭及时排出胆汁,就容易产生沉积,加速结石的形成。 3、查出胆结石要不要治疗? 这里要分三种情况讨论: 没有任何症状的情况 患者没有任何感觉,只在例行体检中发现胆结石,这叫做静息性胆结石。对于这种情况,不一定需要马上处理,可以定期观察。 已经出现绞痛症状的情况 对于有过胆绞痛发作的胆结石,建议积极处理,因为只要发作过了,那么再发的可能性几乎是百分之百。 模糊地带的情况 这类患者并没有发生绞痛,但有一些不舒服,比如餐后饱胀、闷痛、打嗝等。对于这种情况的处理,目前医学界也在争论。 一部分主张积极治疗:既然有了症状,没必要等绞痛后再治疗,让患者尽快摆脱痛苦。 另一部分主张保守观察:患者的不舒服并不一定是胆结石带来的,可能是胃病。根据既往经验,这类患者中有一部分即使切除了胆囊,还是会感觉不舒服,白挨一刀。 我个人的建议是:可以先按胃病治疗,如果治疗无效再考虑治疗胆结石。 4、胆结石如何治疗? 胆囊切除,最好是腹腔镜下的胆囊切除,也就是人们通常说的微创。 5、不想切除器官,能不能保胆取石? 最早的胆囊结石手术(100年前),就是切开胆囊,拿掉石头,再缝上胆囊。后来发现这样做术后胆囊结石复发几率很高,于是手术就演变为直接切掉胆囊,一劳永逸。 然而最近几年,又有患者认为“身体发肤授之父母,不愿轻易舍弃一个器官”,于是有些医院又开始了保胆取石手术的尝试,但是复发这个问题还是没有解决。 而很多复发的患者,因为胆囊第一次手术的瘢痕粘连,而丧失了微创切除胆囊的机会,只能再进行传统开腹手术切除胆囊。 6、切除胆囊后人体还能正常运行吗? 看明白第一个问题的人,应该知道人是可以没有胆囊的。蓄洪池不会影响水流的来源和方向。胆汁依然可以由肝脏生成,排入肠道。 不过因为没有了胆囊,为了尽可能多地储存胆汁,原本8毫米宽的胆管会稍微变粗一些,这种变化人体是感觉不到的。 7、没有胆囊,人会变得没胆子吗? 没胆子当然不可能。不过人体毕竟不像汽车,部分患者切除胆囊后确实会出现一些消化方面的不适,医学上用“胆囊切除术后综合征”来概述这些症状。 不过,绝大多数患者在术后6个月左右,就可以完全恢复到和正常人一样了。 8、胆囊切除手术怎么做? 现在大多医院使用腹腔镜做,肚子上开一个1厘米的切口,插进去镜子看着,另开两个5毫米的小口插进去钳子、电钩,30分钟以内足以完成胆囊切除。 9、胆囊切除术后生活需要注意什么? 术后半年内不要吃太油腻的东西,少脂饮食。因为人体这时尚未完全适应没有胆囊的情况,胆汁可能不足以乳化脂肪,所以患者会恶心、腹胀、腹泻,大便油腻腻的。 不过等人体适应后,代偿能力会调整好,饮食可以恢复正常。 10、胆囊癌是怎么回事? 胆囊癌是一种预后很差的癌症,如果发生癌变,切除胆囊后发生转移的概率也很高。 胆结石不一定会转化为胆囊癌,但胆结石患者胆囊癌的发病率确实略高于常人,所以,对于胆结石这种常见的小问题,还是不能掉以轻心。
肝炎(乙肝)-肝硬化-肝癌。 肝癌(原发性肝细胞癌)患者中,绝大多数都感染了乙肝病毒,没有乙肝就得肝癌的可以说“罕见”。 由此路径可简单反推:避免乙肝很大程度上就能避免肝癌,即使感染了乙肝,抗病毒控制其发展,也能很大程度上避免肝癌。这就是我们能和上帝玩的一场牌局。 三部曲是怎么演变的? 乙肝感染后,病毒DNA会整合到肝细胞内,目前的抗病毒药可以灭掉在血循环中的病毒,但是尚不能进入肝细胞内将其清除,这就是为什么乙肝病毒截至目前难以根治的原因。 感染乙肝后,人体的免疫系统会对感染了乙肝病毒的细胞发起攻击,努力将其杀死,而人体自身的修复能力又会让肝细胞及其周围的纤维结缔组织再生,形成一个个的再生结节,宏观上看,原本柔软的肝脏就变硬了,即发生了肝硬化。 在这不断攻击-修复的循环中,某些细胞在再生时发生了突变,形成了不受机体调控的疯狂生长的“坏蛋”,即肝癌。 患上肝癌只需要三步!太可怕了! 有些科普文章,以“乙肝-肝硬化-肝癌”这三步曲借题发挥,用《从健康人到肝癌只要三步》作为题目,我认为有耸人听闻之嫌。因为在现代医学里,对于这三部曲的每一步,都有非常有效的预防甚至阻断措施。 第一,现代健康的成年人,感染乙肝的概率并不大。 原因一,乙肝疫苗大大普及,大多数80后出生时就接种了乙肝疫苗。 原因二,即使体内没有乙肝抗体,成年人暴露在乙肝病毒下,超过95%都是急性感染,只有不到5%会演变为慢性感染。急性感染会出现急性炎症和肝功能损害,但可以自愈,只有0.5-1%的人会因急性感染而死亡。慢性感染者,才会转变为乙肝携带者和乙肝患者。 第二,对于乙肝慢性感染者,只要进行正规的抗病毒治疗,就可以延缓甚至阻断发生肝硬化、肝癌的过程。 第三,即使没能阻断这三步曲,做到密切监控,也能早期发现肝癌,在积极治疗后得到不错的预后。 所以,从健康人到肝癌只要三步,这话没错。但迈不迈出这三步,很大程度上取决于你自己,而不是听天由命。 肿瘤的三级预防 我认为,肝癌虽然可怕,但它给人类留下了最后的慈悲,那就是有明确的病因和路径。知道了病因和路径,我们才可以做出有效的预防和应对,打赢和上帝的这场牌局。 世界卫生组织(WHO)于1981年提出了肿瘤的三级预防,特别适用于肝癌这种病因明确的肿瘤。针对肝癌具体如下: 一级预防——病因预防 健康人避免感染乙肝,方法包括接种乙肝疫苗、注意血液卫生、避免不洁性交等。 二级预防——临床前预防 也就是早期发现、早期诊断、早期治疗。 对于乙肝感染者,避免或者延缓肝硬化,进行正规的抗病毒治疗,把体内病毒数量压低在尽可能低的水平,降低甚至阻断体内“攻击-修复”这个过程,避免“错误的修复-癌变”。 目前临床使用的抗乙肝病毒药物能够非常有效地降低乙肝病毒DNA载量,使得无数患者受益。 即使那些已经癌变的患者,正规抗病毒治疗也可以大幅度降低肝癌复发的风险,这已经是很多研究的共识。 三级预防——临床预防 具体到肝癌,就是通过移植、切除、射频、介入等治疗手段积极治疗,把已经癌变的细胞清除掉,从而防止“坏蛋分子”四处流窜,降低其转移的风险。同时术后还要定期复查,再有问题,及时解决。 相比那些尚未明确病因,目前只能以“倒霉”来归因的癌症,肝癌真的是给了人类很大的机会。在和上帝的这场“肝癌牌局”中,我们有底气可以打出好牌,但具体怎么打,还是取决于我们自己。 转载自不医神堂公众微信号